Een hoge bloeddruk is een relevant gezondheidsprobleem in Nederland: een kwart van de bevolking is hypertensief en nog eens een kwart is prehypertensief. Er is op het gebied van hart- en vaatziekten een enorme gezondheidswinst te behalen uit de grote middenmoot. Daarom moet de bloeddruk van de totale bevolking omlaag. Dat is haalbaar, aldus dr. Marianne Geleijnse, universitair docent Humane Voeding aan de Wageningen Universiteit en woordvoerder van de World Action on Salt and Health (WASH). De beste manier is een aanpassing van de totale voeding en leefstijl.

Hypertensie is een sterke risicofactor voor hart- en vaatziekten (HVZ). Het komt voor bij ongeveer een kwart van de westerse bevolking. Deze hoge prevalentie is eerder het gevolg van omgevingsfactoren dan van erfelijke aanleg. Vanuit het oogpunt van volksgezondheid en preventie is het belangrijk te weten dat de meeste gevallen van HVZ optreden in de grote bevolkingsgroep met 'prehypertensie' of een licht verhoogde bloeddruk. Een kleine verandering in de bloeddruk van de populatie heeft daarom grote gevolgen op de volksgezondheid: bij een daling van 5 mmHg zou het aantal beroerten met een derde afnemen en het aantal infarcten met een vijfde.

Risico op HVZ bij driekwart van bevolking
Een optimale bloeddruk is een systolische druk lager dan 120 mmHg en een diastolische lager dan 80. Van hypertensie wordt gesproken bij een bloeddruk van 140/90 mmHg of meer (systolisch/dia-stolisch) of gebruik van antihypertensieve medicatie (zie tabel 1). Het risico op hart- en vaatziekten neemt toe bij elke bloeddrukstijging, zowel bij hyper- als normotensieven. Dit begint al bij systolische bloeddrukwaarden van meer dan 115 mmHg (wat geldt als 'normale bloeddruk'). Bloeddrukverlaging is dus zinvol op iedere leeftijd, bij elke waarde. Ter illustratie: een afname van 20 mmHg levert bij 40 tot 50-jarigen een risicoreductie op van 64% voor beroerte en 51% voor coronaire hartziekten. Bij 80- tot 89-jarigen is dit voor beide een reductie van 33%. (Fig. 1).

Risicofactoren overgewicht en zout

Overgewicht
Overgewicht is een sterke risicofactor voor een hoge bloeddruk, vooral in combinatie met andere factoren, zoals een hoge zoutinname. Mensen met matig overgewicht (BMI 25-30) hebben een tweemaal verhoogd risico op hypertensie, mensen met ernstig overgewicht (BMI > 30) drie- tot vijfmaal. Daarbij lopen mensen met buikvet (een appelvormig figuur ) het grootste risico. Uit een meta-analyse van 25 trials (1) blijkt dat een afname van 1 kg lichaamsgewicht resulteert in een afname van de systolische bloeddruk van ongeveer 1 mmHg. Een gewichtsafname van 5 tot 6 kg betekent voor normotensieven 4 mmHg daling en voor hypertensieven 7 mmHg.

Zoutinname
Zout is ook een belangrijke risicofactor voor HVZ. In het kader van hoge bloeddruk wordt vaak gesproken over 'zoutgevoeligen'. Dit impliceert dat er ook 'zoutongevoeligen' zouden zijn, maar feit is dat de gehele populatie zoutgevoelig is, alleen de ene persoon meer dan de andere. Waarden die gevonden worden in onderzoek zijn daarom ook gemiddelde effecten. De gevoeligheid voor bepaalde interventies (vooral zout) kan sterk verschillen tussen personen.

Uit een meta-analyse naar zoutinname en bloeddruk (2) blijkt dat afname van de zoutconsumptie met 6 gram een verlaging van de systolische bloeddruk geeft van 7 mmHg bij hypertensieven en 4 mmHg bij normotensieven. Uit een andere studie (3) blijkt een reductie van 2,5 gram zout over een periode van 18 maanden na vijftien jaar follow-up nog een zichtbare daling te geven op het HVZ-risico en de totale sterfte (RR/relatieve risico's respectievelijk 0,70 en 0,80). De relatie tussen zout en bloeddruk lijkt hoger bij hypertensieven, ouderen, lage kaliuminneming, negroïde mensen en mensen met overgewicht. Dat beslaat alles bij elkaar bijna de gehele bevolking, aldus Geleijnse.

Als onze zoutinname in Nederland daalt met 6 gram per dag levert dit een gezondheidswinst op van 21% minder sterfgevallen aan beroerte en coronaire hartziekten (figuur 2). Dat zijn bijna vijfduizend mensen. Hierbij is ziekte nog buiten beschouwing gelaten.

Het zoutgebruik in Nederland bedraagt momenteel gemiddeld 10 tot 11 gram zout per dag. Vanuit gezondheidsoogpunt zou dit minimaal teruggebracht moeten worden naar 6 gram (de WHO adviseert zelfs minder dan 5 gram per dag). Dat betekent een reductie van 40 tot 50%. Driekwart van de zoutconsumptie in Nederland is afkomstig uit industrieel bereide voedingsmiddelen. Met het Actieplan Zout in Levensmiddelen van het FNLI (Federatie Nederlandse Levensmiddelen Industrie) is het streven om in 2010 het zout in levensmiddelen met 12% terug te brengen. Na 2010 moet dat 30% zijn. Geleijnse betreurt het dat in de recente Voedingsnota van het ministerie van VWS hiervoor geen harde target is vastgesteld. Bewustzijn van de eigen zoutconsumptie kan al veel wist opleveren, aldus Geleijnse. Zij vergeleek een gemiddelde zelfbereide maaltijd met een maaltijd samengesteld uit kant-en-klaarproducten. Dat kan in uiterste gevallen meer dan zes gram zout per maaltijd schelen.

DASH-studie
In de DASH-studie (Dietary Approaches to Stop Hypertension) (4) zijn 459 personen onderzocht die gedurende acht weken een volledig gecontroleerde voeding kregen. Dit was een gezonde voeding (het zogenoemde DASH-dieet) met extra groente en fruit, vis noten, magere zuivel, en een verlaagd verzadigd vetgehalte. Deze voeding werd vergeleken met een standaard Amerikaanse voeding en een gezonde voeding met veel groente en fruit. Na acht weken was er een significant sterk effect op de bloeddruk te meten. Vergeleken met Amerikaanse voeding was de bloeddruk van de personen met de hoog groente- en fruitvoeding 2,8 mmHg lager en bij de mensen met de DASH-voeding maar liefst 5,5 mmHg lager. Als daarbij [ook nog eens] de hoeveelheid zout in de DASH-voeding werd verlaagd, daalde bloeddruk nog sterker. De combinatie DASH en zoutreductie resulteerde uiteindelijk in een systolische bloeddrukdaling van gemiddeld 11 mmHg in matig hypertensieve en 6 mmHg in normotensieve personen. Dat staat gelijk aan de effecten die bij matig hypertensieven worden bereikt met medicatie, aldus Geleijnse.

In de OMNIHEART-studie (5) werd aanvullend in de DASH-voeding gevarieerd met de hoeveelheid macronutriënten. Het bleek niet veel uit te maken of de voeding veel koolhydraten, eiwitten of (onderverzadigde) vetten bevatte. De (systolische) bloeddruk daalde in alle gevallen, doch het minste bij de hoog-koolhydraatvoeding.

Andere factoren van invloed op bloeddruk

Kalium
Kalium beïnvloedt de zoutgevoeligheid; hoe hoger de kaliuminname, hoe minder de zoutgevoeligheid. Uit een meta-analyse van 27 trials (6) blijkt dat een toename in de kaliuminname met 1,5 tot 2 gram per dag resulteert in een gemiddelde bloeddrukdaling van 1,6 tot 2,4 mmHg. Het kalium in deze analyse was voornamelijk afkomstig uit tabletten; deze hoeveelheid komt overeen met vier bananen (circa 2 g kalium). Ook voor kalium is er verschil in gevoeligheid.

De kaliuminname in Nederland is gemiddeld 3,6 gram per dag. Dat is vrij laag, aldus Geleijnse. Uit de VCP 97/98 blijkt dat 45% van de Nederlandse bevolking deze hoeveelheid niet eens haalt. Dezelfde VCP toont dat de belangrijkste voedingsbronnen voor kalium zijn: melk- en melkproducten (18%), aardappelen (16%) en niet-alcoholische dranken als koffie en sappen (15%). Het aandeel van groente en fruit is laag, omdat de inname laag is (tabel 2).

De kalium/natrium-ratio in het Nederlandse voedingspatroon is volgens Geleijnse enorm verstoord. Producten hebben van nature een ratio van ruim onder de 1; de natrium/kaliumratio van onze dagelijkse voeding is, door de verwerking die onze voedingsmiddelen ondergaan, veel groter dan 1. Hier zou de voedingsmiddelenindustrie volgens Geleijnse ook veel meer aandacht aan moeten schenken.

Calcium
Er is ook een relatie tussen calcium en bloeddruk. Uit een meta-analyse van 40 trials (7) blijkt dat een inname van 1000 mg calcium per dag een bloeddrukdaling laat zien van 2 mmHg systolisch en 1 mmHg diastolisch. In het onderzoek is het calcium voornamelijk afkomstig uit tabletten. Door dagelijks gebruik van 3-4 glazen melk en een plak kaas (volgens de Richtlijnen Goede Voeding) wordt reeds driekwart van de behoefte aan calcium gedekt.

Cafeïne
Ook cafeïne heeft effect op de bloeddruk. Geleijnse toonde onderzoek waarin koffie (circa 5 tot 6 kopjes per dag, wat overeenkomt met 455 mg cafeïne) en pure cafeïne in tabletvorm (circa 400 mg per dag) werden vergeleken in hun effect op de bloeddruk. Het bleek dat beide de bloeddruk doen stijgen, maar dat het effect van koffie minder groot is dan van cafeïne (een stijging van 1,2 respectievelijk 4,2 mmHg). Het verschil is volgens Geleijnse mogelijk te verklaren door het feit dat koffie ook andere stoffen bevat die van invloed kunnen zijn. Zo is koffie rijk aan kalium (100 mg kalium per kopje). Ook bevat het magnesium en andere bioactieve stoffen, als polyfenolen en vezels.

Uit een groot Amerikaans onderzoek onder vrouwelijke verpleegkundigen (de Nurses' Health Study) bleek het relatief risico voor hypertensie bij vrouwen die meer dan vier kopjes koffie per dag dronken lager dan van degenen die minder dan één kopje per dag dronken (RR 0,9). Voor cola was dit relatieve risico bij vier glazen of meer per dag groter dan bij vrouwen die minder dan één glas per dag dronken, namelijk 1,4.

Cacao
Onderzoek bij ouderen naar het effect van cacao op de bloeddruk (8) leek een hoge chocolade consumptie (van 2,3 gram cacao (= ongeveer 1 klein blokje bittere chocolade) per dag de bloeddruk iets te verlagen (ten opzichte van mensen die minder dan 0,36 gram aten). Pure chocolade bleek het meeste effect leek te hebben. Deze verschillen waren significant.

Zoethout
Ook besteedde Geleijnse aandacht aan het effect van glycyrrhizine (een stof in zoethout, die voorkomt in drop en bijvoorbeeld zoethoutthee) op de bloeddruk (9). Een hoge inname hiervan is ongunstig voor mensen met een hoge bloeddruk. Een aanvaardbare dosis is voor deze groep mensen is 9,5 mg per dag, dat komt overeen met 2 tot 5 dropjes en een half kopje zoethoutthee.

Nadruk op totaal voedingspatroon
Voeding en leefstijl nemen een centrale plaats in bij preventie en behandeling van hypertensie. Tabel 3 geeft het totaaloverzicht van de effecten van voeding en leefstijl op de bloeddruk. Op dit moment beweegt het onderzoek zich in de richting van het totale voedingspatroon, met minder nadruk op individuele voedingsstoffen. De onderzoeksresultaten zijn hierdoor beter te vertalen naar de praktijk, aldus Geleijnse. Concluderend noemt zij als belangrijkste voedings- en leefstijladviezen in het streven naar een gezonde bloeddruk: behoud van een gezond gewicht (QI tussen 18,5 en 25), in beweging blijven, zuinig met zout, (minder dan 6 gram per dag, geen kant-en-klaarproducten en etiketten lezen), matig met alcohol, cafeïnehoudende producten, drop en zoethoutthee en het eten van volkerenproducten, groente en fruit, vis, magere en halfvolle zuivel, peulvruchten, noten en zaden, kortom eten volgens de Richtlijnen goede voeding. Ook raadt zij aan te letten op andere risicofactoren als roken en de totaal /HDL-cholesterolratio.

Wendy van Koningsbruggen

[Literatuur]
1. Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE, Geleijnse JM.
Influence of weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension. 2003 Nov;42(5):878-84. Epub 2003 Sep 15.
2. He FJ, MacGregor GA. How far should salt intake be reduced? Hypertension. 2003 Dec;42(6):1093-9. Epub 2003 Nov 10.
3. Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E, Buring JE, Rexrode KM, Kumanyika SK, Appel LJ,Whelton PK. Long term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular disease outcomes:observational follow-up of the trials of hypertension prevention (TOHP). BMJ. 2007 Apr 28;334(7599): 885. Epub 2007 Apr 20.
4. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP, Sacks FM, Bray GA, Vogt TM, Cutler JA, Windhauser MM, Lin PH, Karanja N. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med. 1997 Apr 17;336(16):1117-24.
5. Appel LJ, Sacks FM, Carey VJ, Obarzanek E, Swain JF, Miller ER 3rd, Conlin PR,Erlinger TP, Rosner BA, Laranjo NM, Charleston J, McCarron P, Bishop LM; OmniHeart Collaborative Research Group. Effects of protein, monounsaturated fat, and carbohydrate intake on blood pressure and serum lipids: results of the OmniHeart randomized trial. JAMA. 2005 Nov 16;294(19):2455-64.
6. Geleijnse JM, Kok FJ, Grobbee DE. Blood pressure response to changes in sodium and potassium intake: a metaregression analysis of randomised trials. J Hum Hypertens. 2003 Jul;17(7):471-80.
7. Van Mierlo LA, Arends LR, Streppel MT, Zeegers MP, Kok FJ, Grobbee DE, Geleijnse JM. Blood pressure response to calcium supplementation: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Hum Hypertens. 2006 Aug;20(8):571-80. Epub 2006 May 4.
8. Buijsse B, Feskens EJ, Kok FJ, Kromhout D. Cocoa intake, blood pressure, and cardiovascular mortality: the Zutphen Elderly Study. Arch Intern Med. 2006 Feb 27;166(4):411-7.
9. Boganen H, van Hee K, Grundmeijer HGLM. Hypertensie door consumptie van drop en zoethoutthee (capita selecta). Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 Dec 22;151(51):2825