De prevalentie van metabool syndroom en de daarmee samenhangende ziektebeelden diabetes en andere vormen van hart- en vaatziekte neemt sterk toe. Aanpassing van de leefstijl kan een belangrijke bijdrage leveren aan de preventie, zegt de nieuwe Wageningse hoogleraar Edith Feskens. Verantwoorde voeding en voldoende beweging zijn de voornaamste factoren. Deze leefstijlaanpassing dient permanent volgehouden te worden.

In november jl. hield prof. Edith Feskens haar inaugurele rede, getiteld De gezondheid van Obelix? - Over Feestmalen en Toverdrankjes. Feskens aanvaardde daarmee haar benoeming tot persoonlijk hoogleraar 'Voeding en Metabool Syndroom' aan Wageningen Universiteit. Haar leerstoel maakt onderdeel uit van de Leerstoelgroep Voeding en Epidemiologie binnen de afdeling Humane Voeding.

Feskens omschrijft het metabool syndroom als een cluster van cardiometabole risicofactoren: grote middelomtrek, hoge bloeddruk, hoge bloedgehalten van triglyceriden en glucose, en een laag HDL-gehalte. Er is sprake van metabool syndroom als voor drie van deze vijf risicofactoren afkappunten overschreden worden (tabel 1). Vaak zijn dan ook niveaus van andere cardiometabole risicofactoren verhoogd: bij veel patiënten met metabool syndroom zijn de bloedstolling, de leverfunctie en de vaatfunctie gestoord. Feskens ziet de criteria van het metabool syndroom als de top van een ijsberg, met onder de zeespiegel veel andere milde cardiometabole verstoringen.

Afgemeten aan de criteria uit de tabel komt het metabool syndroom voor bij 15% van de Nederlanders in de leeftijd tussen 30 en 60 jaar. De mensen uit deze groep hebben een viermaal verhoogd risico om type 2 diabetes te krijgen en een tweemaal verhoogd risico van andere hart- en vaatziekten. Als ook de risicofactor verhoogd LDL-cholesterol (hoger dan 3 mmol/l) aan de criteria wordt toegevoegd gaat het om een kwart van de mensen jonger dan 60 jaar. De hoge prevalentie van het metabool syndroom is een van de redenen van de hoge sterfte aan hart- en vaatziekten in Nederland, die 116 gevallen per dag bedraagt.

Overactiviteit van vetcellen in buikholte

Vooral bij mannen wordt overtollig vet vaak opgeslagen in de buikholte. Deze abdominale obesitas wordt soms omschreven als de 'appelvorm'. Feskens sprak in haar oratie over een domino-effect: abdominale obesitas kan leiden tot insulineresistentie, waaruit het metabool syndroom kan ontstaan, gevolgd door diabetes en daaruit voortvloeiende aandoeningen, zoals coronaire hartziekte, beroerte, retinopathie en nierfalen. De problemen lijken te beginnen bij overactiviteit van vetcellen in de buikholte. Deze cellen dienen niet alleen als opslagplaats van overtollig vet. Ze produceren ook hormonen en andere signaalstoffen die onder meer leiden tot verhoging van de insulineresistentie, tot verslechtering van de vaatfunctie en tot het in stand houden van een milde chronische inflammatie.

Vet kan ook worden opgeslagen in de spieren, in de lever, rond de vaatwanden en in de hartspier. Deze ectopische vetdepots zijn eveneens geassocieerd met een toename van de insulineresistentie. Andere vetdepots zijn voorzover bekend relatief onschuldig. De onderhuidse vetcellen zijn minder actief dan vetcellen in de buikholte. Het vetdepot op de dijen, dat vooral wordt aangetroffen bij vrouwen met een 'peervormige' lichaamsbouw, wordt alleen aangesproken tijdens de zwangerschap en de lactatie. Ook deze vetcellen zijn niet of slechts in geringe mate geassocieerd met het cardiovasculair risico.

Een interessant fenomeen dat nog niet begrepen wordt is dat sommige mensen met abdominale obesitas desondanks geen cardiometabole verstoringen vertonen. In onderzoek van Feskens en collega's is vastgesteld dat van de groep abdominaal obese personen 25% geen hoge bloeddruk, of geen hoge glucose- of triglyceridengehalten of geen lage HDL-cholesterolconcentraties heeft. Dit percentage komt overeen met wat is gevonden in Amerikaans onderzoek. Feskens: 'Deze mensen lijken cardiometabool gezond te zijn. Dat is niet alleen prettig voor de personen zelf, maar ook voor ons. Ze vormen een interessante onderzoekspopulatie. Om meer inzicht te krijgen in de oorzaken van het metabool syndroom moeten we onderzoek doen aan proefpersonen bij wie de bekende risicofactoren om de een of andere reden niet clusteren.'

Invloed erfelijke aanleg op metabool syndroom onduidelijk

Zoals de titel van haar rede aangeeft illustreerde Feskens haar betoog met figuren uit een stripboek over de avonturen van Asterix de Galliër. In Asterix en het IJzeren Schild vertoont stamhoofd Abraracourcix tekenen van het metabool syndroom. Hij heeft abdominale obesitas, en ligt ziek in bed. Druïde Panoramix stelt vast dat Abraracourcix een leverkwaal heeft, en schrijft een dieet voor dat rijk is aan in water gekookte groenten. Het dieet heeft het gewenste effect: Abraracourcix verliest lichaamsgewicht, en de klachten verdwijnen. In de naar het leven getekende strip weet Abraracourcix echter zijn leefstijlverandering niet vol te houden. Het gevolg is dat hij weer dikker wordt en de klachten weer de kop opsteken.

Ook Obelix heeft abdominale obesitas, maar hij heeft verder geen klachten die op het metabool syndroom wijzen. Feskens: 'Ik heb Obelix in geen enkel boek uit de Asterixserie echt ziek gezien. Obelix lijkt dus een van de personen met abdominale obesitas die cardiometabool gezond zijn. Dit zou te maken kunnen hebben met zijn jeugdige leeftijd. Inderdaad nemen bij het ouder worden de bloeddruk en de nuchter-glucosegehalten toe. In ons onderzoek is het verband tussen de leeftijd en het metabool syndroom echter niet gevonden. Een andere mogelijke verklaring zou kunnen worden gezocht in de erfelijke aanleg. Het is bijvoorbeeld bekend dat een bepaalde variant van het PPAR-gamma gen geassocieerd is met een verhoogde kans op obesitas en tegelijkertijd met een verlaagd risico van diabetes.'

Op dit terrein valt nog veel onderzoek te doen. Uit de literatuur blijkt dat met de tot op heden bekende genen slechts 4% van het risico van metabool syndroom verklaard kan worden. Uitkomsten van tweelingstudies wijzen echter uit dat 30% tot 80% van de variatie in onderdelen van het metabool syndroom te verklaren valt uit de erfelijke aanleg. Er is dan ook nog niet voldoende bekend over de invloed van de erfelijkheid op een groot aantal mechanismen die een rol spelen bij het metabool syndroom. Feskens noemt stofwisseling, eetlust en verzadiging, vetbranding tijdens lichamelijke activiteit en de aanleg voor samenstelling van de darmflora. In al deze onderliggende processen zouden erfelijk bepaalde milde verstoringen kunnen optreden die tezamen resulteren in het metabool syndroom.

Mensen met een hoog geboortegewicht hebben als volwassene een verhoogd diabetesrisico. Deze risicoverhoging hangt ten dele samen met het voorkomen van zwangerschapsdiabetes bij hun moeder. Uit onderzoek bij mensen die in de Nederlandse hongerwinter geboren zijn en bij Pima-indianen is gebleken dat ook een laag geboortegewicht een risicofactor voor diabetes is (figuur 1). Feskens: 'Een mogelijke verklaring voor dit fenomeen is dat al in de baarmoeder het DNA op een bepaalde manier geprogrammeerd wordt. Deze epigenetische verandering van het erfelijk materiaal zou kunnen worden verklaard uit een invloed van een slechte voedingstoestand van de moeder, die de foetus programmeert om extra zuinig om te gaan met energie. Bij latere overvoeding kan het individu dan een verhoogd risico van metabool syndroom hebben. Dit is een van de hypothesen die wij willen gaan onderzoeken.'

Aanpakken obesogene omgeving

De primaire preventie van metabool syndroom moet beginnen met het aanpakken van de obesogene omgeving, aldus Feskens. In Nederland gebeurt dit momenteel onder meer in het kader van het Convenant Overgewicht. Het Convenant is erop gericht mensen te verleiden tot een gezonde voeding en gezond bewegen door de omgeving aan te passen. Daarbij spelen verschillende instanties een rol. De voedingsmiddelenindustrie is begonnen met onderzoek naar mogelijkheden om de gehalten aan vet, suiker en zout in de producten te verlagen. Producenten zullen in voorkomende gevallen ook streven naar vermindering van de grootte van aangeboden porties. In school- en bedrijfskantines wordt het aanbod aangepast, en op basisscholen en in wijken worden voorlichtingsprojecten over gezonde voeding in gang gezet.

Voor de wetenschappelijke onderbouwing van de werkzaamheid van dergelijke interventies in de obesogene omgeving refereerde Feskens aan onderzoek in Finland en de Verenigde Staten, en aan de SLIM-studie waarbij ze zelf betrokken was. De SLIM-studie behelsde interventie in het voedings- en beweegpatroon die in vier jaar leidde tot halvering van de incidentie van diabetes in de interventiegroep. Daarbij tekent Feskens aan dat deze interventie plaats vond onder gecontroleerde omstandigheden. De deelnemers waren bovendien sterk gemotiveerd om hun leefstijl te veranderen. Of een soortelijke interventie ook effectief is in de huisartsenpraktijk dient nog aangetoond te worden.

Ongezond lijnen kan leiden tot meer overgewicht

Voor de secundaire preventie bij patiënten met metabool syndroom zijn medicamenten beschikbaar die de bloeddruk verlagen, de niveaus van glucose en lipiden in het bloed omlaag brengen, en de insulineresistentie verminderen. Juist de clustering van risicofactoren en de gemeenschappelijke onderliggende metabole oorzaken bieden veel meer aanknopingspunten dan uitsluitend medicamenteuze interventie, aldus Feskens: 'Dat had ook Panoramix al gezien: Abraracourcix moest op dieet. Daardoor zouden zijn overgewicht en gezondheidsproblemen verdwijnen. Dat is het voordeel van voedingsinterventie: het heeft een effect op alle metabole systemen en organen. De interventie dient wel levenslang te worden volgehouden. De therapietrouw bij een energiebeperkt dieet is echter slecht.'

Vaak wordt jojo'en van het lichaamsgewicht waargenomen bij achtereenvolgende pogingen om af te vallen. De kans op succes bij gewichtsinterventie wordt onder meer negatief benvloed door het aantal eerdere interventies. Dat kan te wijten zijn aan biologische factoren, denkt Feskens. Mensen die moeilijk gewicht verliezen zullen dat bij elke poging ervaren. Het kan echter ook te maken hebben met een ongunstig (metabool of psychisch) effect van een streng dieet als zodanig. Daar zijn ook aanwijzingen voor. Het is dan ook verontrustend dat 50% van de Nederlandse meisjes in de leeftijd van 13 tot 18 jaar ongezond lijnt, zoals blijkt uit gegevens van TNO. Dit zou kunnen leiden tot meer in plaats van minder overgewicht.

Daarbij speelt ook mee dat mensen met overgewicht zichzelf vaak irreële doelen stellen. Uit verschillende studies is gebleken dat met een combinatie van gezonde voeding en bewegen maximaal 5% tot 10% van het lichaamsgewicht verloren kan worden. Dit bescheiden gewichtsverlies heeft gunstige effecten op kenmerken van het metabool syndroom, zoals onder meer bleek in de SLIM-studie. 'Maar bijna iedereen wil meer afvallen, en het liefst terug naar maatje 36,' aldus Feskens. 'Het is goed ons te realiseren dat dit niet kan. Tenminste niet zonder drastische ingrepen zoals een maagverkleining.'

Complexe interacties van voedingscomponenten

De komende jaren wil Feskens aandacht gaan besteden aan de lange-termijn effecten van voedings- en beweegadviezen. Daarbij dienen ook de effecten op de lichaamssamenstelling onderzocht te worden, met name op de vetopslag in het lichaam. Ook moet het scala aan cardiometabole risicofactoren worden geëvalueerd, om de daadwerkelijke vermindering van het diabetesrisico door interventies beter te kunnen inschatten.

Een tweede aandachtspunt bij de therapie is onderzoek van de effecten van de geadviseerde voeding. Gaat het daarbij om alleen minder calorieën of vooral om een andere samenstelling? Er zijn aanwijzingen dat de optimale verhouding tussen vetten en koolhydraten in de voeding verschilt voor mensen met en zonder insulineresistentie, en dat deze verhouding niet zozeer belangrijk is bij het afvallen zelf, maar vooral bij het behoud van het gewichtsverlies.

Onderzoek naar effecten van voeding is niet eenvoudig, aldus Feskens: 'Voeding heeft invloed op alle organen, en de effecten van verschillende voedingscomponenten vertonen complexe interacties. Het is een uitdaging om goede onderzoeksmethoden te blijven vinden, en duidelijk te onderscheiden of er al of niet sprake is van een effect. Dat is nodig, want we zien dat mensen in verwarring raken over wat wel en wat niet gezond is. Dit is misschien lastig te voorkomen, want er zijn in principe 16 miljoen voedingsexperts in Nederland. Toch is het van belang hier aan te blijven werken. We weten dat zelfs bij mensen met een ongunstige erfelijke aanleg voor het metabool syndroom een gezond voedings- en bewegingspatroon kan bijdragen aan het uitstellen of zelfs voorkomen van het ontstaan van diabetes.'

Jan Blom